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Numéro de télécopieur:	1 866 921 4250 / 905 804 7544
Poster à:	Petro-Canada On-Site Refuelling 2489 North Sheridan Way Mississauga, Ontario L5K 1A8

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Nom de l'entreprise:
Nom du gestionnaire du parc de véhicules:
Courriel du gestionnaire du parc de véhicules:
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Numéro de télécopieur (optionnel):	(10 chiffres)
Nom du représentant des ventes:
Nom du distributeur de Petro-Canada: (celui qui vous livre du carburant)

Fournir ci-dessous le numéro de compte à 7 chiffres:   (Il faut au moins 1 numéro de compte, jusqu'à un maximum de 10)

Compte Description(optionnel)       Compte Description(optionnel)

Administrateur (accès à tous les comptes ci-dessus)
Nom complet:	prénom, nom
Nom d'utilisateur: (adresse courriel)
Numéro de téléphone:	(10 chiffres)
Langue préférée:	Anglais Français
Code de sécurité:	Qu'est-ce qu'un mot-clé de sécurité? Créer un mot de passe de sécurité pour aider à récupérer un mot de passe d'ouverture de session perdu ou oublié. Le mot de passe de sécurité doit être facile à retenir, par exemple, le nom de fille de la mère, le nom d'un animal de compagnie ou le nom d'une rue.

J’autorise la partie susmentionnée à accéder au(x) compte(s) indiqué(s) ci-dessus conformément aux modalités de l’entente de service en ligne pour le ravitaillement sur place. Je suis le signataire autorisé de l’entreprise et j’ai l’autorisation d’obliger la Société. En cochant la case, j’accepte ces énoncés.

Nom complet:

J'accepte les énoncés ci-dessus.

Voir l'entente et l'information juridique relatives au ravitaillement sur place.

Je suis le signataire autorisé de l’entreprise et j’ai l’autorisation d’obliger la Société.

En cochant la case « J’accepte », je reconnais avoir lu et accepté les modalités de l'entente et de l'information juridique relatives au ravitaillement sur place.

Nom complet

Je suis d'accord avec les énoncés ci-dessus.

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